TURP (Transüretral Prostat Rezeksiyonu) Nedir?

Transüretral prostat rezeksiyonu benign prostat hiperplazisine bağlı alt üriner sistem semptomlarının cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilen endoskopik bir işlemdir. Üretra yoluyla sistoskop ile prostatın içine girilmesi ve elektrikle çalışan rezektoskop loop kullanılarak hiperplastik prostat dokusunun küçük parçalar halinde kesilerek çıkarılması prosedürünün temelini oluşturmaktadır. Orta ila büyük boyutlu prostat adenomları otuz ila seksen gram arasında ve medikal tedaviye yanıtsız orta-ağır semptomları olan hastalarda tercih edilen TURP işlemi yüzde seksen ila doksanlık semptomatik iyileşme oranlarıyla etkili bir tedavi sunmaktadır. Minimal invaziv karakteri açık cerrahiye göre daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme avantajları sağlamaktadır.

Endikasyonlar ve Preoperatif Değerlendirme

Benign prostat hiperplazisi BPH semptomları orta ila ağır alt üriner sistem semptomları IPSS skoru yedi ve üzeri, medikal tedaviye yanıtsızlık alfa-blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörleri ile yetersiz iyileşme, tekrarlayan üriner retansiyon idrara çıkamama veya rezidüel idrar artışı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları BPH'ye sekonder, hematüri prostat kaynaklı inatçı kanama, mesane taşları BPH'ye sekonder taş oluşumu ve hidronefrozis üst üriner sistem dilatasyonu böbrek fonksiyon bozukluğu TURP'ün ana endikasyonlarını oluşturmaktadır. Prostat volümü otuz ila seksen gram arası ideal olup daha büyük prostatlarda açık prostatektomi veya holmium lazer enükleasyonu HoLEP tercih edilebilir. Hasta seçimi koagülopati durumu, kardiyopulmoner rezerv, anestezi riski ve hasta tercihleri göz önüne alınarak yapılır.

Preoperatif değerlendirme detaylı öykü semptom skorlaması IPSS, yaşam kalitesi QOL, fizik muayene dijital rektal muayene prostat büyüklüğü ve kıvamı, laboratuvar testleri tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, PSA prostat spesifik antijen, idrar analizi ve kültürü, uroflowmetri idrar akım hızı objektif obstrüksiyon ölçümü, post-void residual volüm mesane tarama ultrason ile rezidüel idrar ölçümü, ürodinamik çalışma seçilmiş vakalarda mesane fonksiyonu detaylı değerlendirme ve prostat volümü ölçümü transrektal ultrason veya MRI içermektedir. Antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar aspirin, klopidogrel, varfarin kardiyoloji konsültasyonu ile risk-fayda değerlendirmesi yapılarak preoperatif olarak kesilmesi veya köprü tedavisi planlanması gerekir. Aktif üriner enfeksiyon sterilizasyon için antibiyotik tedavisi tamamlanmalıdır.

Cerrahi Teknik ve Prosedür Aşamaları

Anestezi spinal anestezi en yaygın tercih olup epidural veya genel anestezi de kullanılabilir. Hasta pozisyonu litotomi pozisyonu bacaklar yüksekte ve abduksiyon optimal üretral erişim sağlar. Rezektoskop yerleştirilmesi üretra yoluyla sistoskop veya rezektoskop giriş sağlanır ve mesane görselleştirilir. Prostat anatomisinin tanımlanması prostatın lateral lobları, median lob ve mesane boynu belirlenir. Rezeksiyon tekniği monopolar TURP geleneksel teknik standart elektrot ve hipertonik irrigasyon solüsyonu veya bipolar TURP normal salin irrigasyon, daha az TUR sendromu riski kullanılarak hiperplastik doku loop ile küçük çipler halinde kesilir. Rezeksiyon stratejisi orta lob önce rezeke edilir, ardından lateral loblar saat altı pozisyonundan başlayarak simetrik olarak rezeke edilir ve cerrahi kapsül ortaya çıkarılır ancak perforasyon önlemek için korunur.

Hemostaz kontrolü kanayan damarlar koagülasyon ile durdurulur ve irrigasyon ile mesane temizlenir. Doku örneklerinin çıkarılması rezeke edilen prostat çipleri Ellik irrigatör ile mesaneden aspire edilir ve patolojik inceleme için gönderilir. Üretral kateter yerleştirilmesi üç yönlü Foley kateter yerleştirilerek balon şişirilir ve prostat lojuna traksiyon uygulanarak hemostaz sağlanır. Sürekli mesane irrigasyonu CBI normal salin ile başlanır ve idrar berrak hale gelene kadar devam edilir. Prosedür süresi prostat boyutuna bağlı olarak altmış ila doksan dakika sürer. Doku ağırlığı on beş ila kırk gram arası doku genellikle rezeke edilir.

Komplikasyonlar ve Yönetimi

Erken komplikasyonlar kanama yüzde iki ila beş oranında transfüzyon gerektirebilir ve persistan kanama tekrar operasyon gerektirebilir, TUR sendromu hiponatremik hipoosmoler durum yüzde bir oranında monopolar TURP'de irrigasyon solüsyonunun sistemik absorbsiyonu sonucu konfüzyon, bulantı, bradikardi, hipertansiyon ile prezente olur ve hipertonik salin tedavisi gerektirir, mesane perforasyonu yüzde bir oranında ekstraperitoneal veya intraperitoneal olabilir ve kateter drenajı veya cerrahi onarım gerektirebilir, akut üriner retansiyon pıhtı tıkanıklığı irrigasyon ve manuel pıhtı evakuasyonu gerektirir, üriner enfeksiyon profilaktik antibiyotik kullanımına rağmen yüzde beş ila on oranında görülebilir ve enfeksiyon şüphesinde üriner sistem enfeksiyonu ateş, dizüri, lökositoz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanır.

Geç komplikasyonlar üretral darlık yüzde üç ila beş oranında rezektoskop travması veya termal hasar sonucu gelişir ve internal üretrotomi veya dilatasyon gerektirir, mesane boynu kontraktürü yüzde iki ila üç oranında aşırı rezeksiyon veya skar dokusu nedeniyle gelişir ve insizyon veya rezeksiyon ile tedavi edilir, inkontinans geçici stres inkontinansı ilk haftalarda yaygın olup üç ila altı ayda düzelir, kalıcı inkontinans yüzde bir ila iki oranında sfinkter hasarına bağlı gelişebilir, retrograd ejakulasyon yüzde altmış beş ila doksan oranında mesane boynu rezeksiyonu sonucu gelişir ve fertilite konusunda endişe varsa preoperatif danışmanlık gerekir, erektil disfonksiyon prosedürle doğrudan ilişkili değildir ancak yaş ve komorbiditelere bağlı yüzde üç ila otuz beş oranında görülebilir ve nüks BPH semptomları yüzde beş ila on oranında on yıllık takipte tekrar TURP veya medikal tedavi gerektirebilir.

Postoperatif Bakım ve İyileşme

Hastanede kalış süresi bir ila üç gün tipik olup kanamanın durması, ağrı kontrolü ve spontan idrar yapabilme sağlandıktan sonra taburcu edilir. Kateter çıkarılması yirmi dört ila yetmiş iki saat sonra irrigasyon sonlandırılır ve idrar berraklaştıktan sonra kateter çıkarılır. İlk idrar yapma trial of void kateter çıkarılmasından sonraki ilk idrar yapma monitörize edilir ve rezidüel ölçümü yapılır. Hidrasyon bol sıvı alımı iki ila üç litre/gün idrar seyreltir ve pıhtı oluşumunu azaltır. Aktivite kısıtlamaları ağır kaldırma beş kilogramdan fazla ve aşırı fiziksel aktiviteden iki ila dört hafta kaçınılmalıdır. Cinsel aktivite dört ila altı hafta sonra başlanabilir ve retrograd ejakulasyon konusunda bilgilendirilmelidir. Barsak fonksiyonu konstipasyondan kaçınmak için lif takviyesi ve laksatifler gerekebilir çünkü sıkılma kanama riskini artırabilir.

Uzun vadeli takip bir ay sonra ilk kontrol semptom değerlendirmesi, uroflowmetri ve rezidüel idrar ölçümü, altı ay ve bir yıl sonra kontroller semptom skorlaması IPSS ve gerekirse tekrar değerlendirme, yıllık PSA takibi prostat kanseri taraması yaş ve risk faktörlerine göre ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi insidental prostat kanseri yüzde beş ila on oranında saptanabilir ve evre ve grade'e göre tedavi planlanır. Semptomat ik iyileşme IPSS skorunda yüzde elli ila yetmiş azalma, pik idrar akım hızında yüzde yüz ila yüzbin artış ve rezidüel idrar volümünde yüzde yetmişbeş azalma beklenir. Hasta memnuniyeti yüzde seksen ila doksan oranında yüksek tatmin bildirilir. Alternatif tedaviler açık prostatektomi seksen gramdan büyük prostatlarda, lazer prosedürleri HoLEP, PVP greenlight lazer daha az kanama ancak yüksek maliyet, minimal invaziv terapi UroLift, TUMT, TUNA, Rezum su buharı tedavisi düşük morbidite ancak daha az etkili ve robotik yardımlı basit prostatektomi büyük prostatlarda minimal invaziv alternatif TURP'ye seçenekler sunmaktadır.